Conférence de Sainte Anne
2 décembre 2024
Introduction
La proposition de psychanalystes sans divan a été faite dès 1970, dans un livre important signé principalement par Racamier, psychiatre psychanalyste, qui a mis en pratique ses idées en créant en 1967 l’hôpital de la Velotte, une maison de cure accueillant une douzaine de patients et autant de soignants. La Velotte existe toujours et continue à faire vivre les principes qui ont présidés à son installation, en particulier de proposer aux patients psychotiques qui y résident un cadre de soin contre-incestuel (Rebière, 2018)
Mais l’on oublie trop souvent que ce livre « le psychanalyste sans divan » contient des chapitres également rédigés par R. Diatkine, S. Lebovici et P. Paumelle, tous trois fondateurs de l’ASM13 en 1958, qui a été la structure pilote de toute la psychiatrie de secteur développée ultérieurement.
Il questionne la possibilité de travailler psychanalytiquement avec des patients qui ne sont pas ce que JL Donnet appelait des « analysants naturels », qui en sont même très éloignés tant ils ne répondent à aucun des critères présidant à l’installation d’une cure-type, de type fauteuil/divan.
D’autres auteurs avaient déjà, depuis l’après-guerre, commencés à ouvrir le champ de la psychose à la psychanalyse, en Angleterre notamment avec Mélanie Klein, Winnicott et Bion. La clinique, la métapsychologie, avaient déjà commencé à s’enrichir, mais la conceptualisation institutionnelle manquait encore dans les lieux de soins.
Il fallait alors convaincre de la possibilité d’appliquer le corpus théorique de la psychanalyse à l’ensemble de ce qu’on appelait alors la maladie mentale, contre les psychiatres qui récusaient la psychanalyse (et nous en sommes encore là 70 ans plus tard) et les psychanalystes qui récusaient son élargissement au domaine de la psychose. Racamier (préface de la 2ème édition) parle même du « conflit que provoque inévitablement toute application du savoir psychanalytique au champ de la pratique psychiatrique institutionnelle » (p.5) et plus encore que « c’est de ce conflit que (son ouvrage) tirait son élan propulsif ».
Nous voilà déjà au cœur de la psychanalyse, à considérer que le conflit est la base même de toute progrédience.
Mais il ne perdait pas de vue la question de savoir « si le psychanalyste, en excursionnant hors de l’espace spécifique du fauteuil divan, ne risque pas de perdre ce qu’il a conquis de plus précieux », tout en soulignant que « tout processus psychotique est un système intrinsèquement organisé » (p.6), bien loin d’une représentation déficitaire ou régressée. Dans cette lignée, Antoine Nastasi, qui s’est employé d’arrache-pied à s’y retrouver dans l’univers si étranger de la psychose, a ainsi joliment dénommé les « modes d’être psychotique » dont il tentait de décrypter l’architecture sans plaquer des représentations par trop cohérentes.
Depuis la parution du « psychanalyste sans divan » et la création de la psychiatrie de secteur, et forts de l’engouement de l’époque pour la psychanalyse, des psychanalystes, psychiatres ou non, ont travaillé dans de nombreuses institutions, en intrahospitalier ou en ambulatoire, avec des adultes ou des enfants. La psychiatrie française s’est dotée alors de tout un maillage de proximité, qui aujourd’hui est en cours de déconstruction systématique. Se sont mis en place de très nombreuses variations de cadre pour tenir compte de chaque âge, chaque besoin, chaque possibilité d’entrer en relation, au moyen du seul langage ou en travaillant sur le corps, le geste, la perception. Ainsi, des psychothérapies psychanalytiques classiques cohabitent avec des psychodrames, des thérapies corporelles, des médiations par la pâte à modeler, l’écriture, la musique ; chez l’enfant on utilise le dessin, le jeu symbolique, le squiggle...
Grace ces structures, autisme, psychose infantile, psychose de l’adulte, états-limites dans tous leurs aspects, malades somatiques avec ou sans composante psychosomatique, presque tous les patients pouvaient bénéficier d’une prise en charge psychanalytique, d’un travail approfondi avec un psychanalyste. Il en reste encore un certain nombre, heureusement, qui parfois demandent de l’aide pour survivre, et qui continuent la tâche qui leur a été confiée.
Presque tous les patients, disais-je. Mais pas tous, ou bien pas à n’importe quel moment de leur parcours. Car il y a un élément fondamental qui doit toujours être pris en compte et soigneusement soupesé : la possibilité et l’appétit du changement, de la compréhension, l’ouverture vers un ébranlement économique, si minime soit-il. Un travail proprement psychanalytique doit toujours impliquer une participation psychique du patient, et il reste ceux pour lesquels seule une prise en charge psychiatrique ou sociale est possible, la psychanalyse, quelle que soit les modalités choisies, n’est pas toujours une option.
II La création de centres de psychanalyse
Mais si le travail psychanalytique est possible dans tous les secteurs de la psychiatrie, dans les hôpitaux, les dispensaires, les CMP, CMPP, hôpitaux de jour, foyers, appartements thérapeutiques, et j’en passe... qu’en est-il de l’inverse ? Pour le dire autrement, nous avons aujourd’hui de multiples formes de psychanalyses sans divan dans nos institutions, mais existe-t-il aussi des psychanalyses avec divan ?
Heureusement, nous pouvons répondre que oui, il y a des possibilités de cure-types dans des institutions, pas forcément très nombreuses, mais qui portent en elle toute la richesse de la recherche autour de ces cures qui permettent également un travail scientifique majeur qui s’appuie sur la collectivité de l’institution et le travail en commun, versus la grande solitude de l’analyste derrière son patient.
Je citerai deux exemples, issus des mêmes creusets théoriques et cliniques, ceux de la SPP. Tout d’abord le Centre de Consultation et de Traitement Psychanalytique, dit « Centre Jean Favreau », qui a été créé en 1953 en même temps que l'institut de formation des futurs psychanalystes de la SPP. La vocation strictement psychanalytique du Centre est reconnue par la DDASS en 1958. Le lien entre le Centre et l’Institut est fondamental : Nacht, le premier président de l’Institut souligne la nécessité de compléter l’enseignement de la psychanalyse par un centre de traitement : « Nous pensons rester dans la tradition de Claude Bernard en ne séparant jamais l’expérience clinique de l’hypothèse et de la doctrine […]. La fonction de notre institut est donc à la fois théorique et pratique . » Le CCTP a donc pour mission d’objectiver la racine clinique de l’enseignement de la psychanalyse.
J.L Baldacci ajoute « si le Centre doit assurer à l’Institut de Psychanalyse sa base clinique indispensable, il doit aussi répondre à une demande sociale croissante. Ces demandes viennent non seulement de malades pécuniairement démunis à la recherche de traitements psychanalytiques gratuits, mais aussi des hôpitaux, et de manière plus large de la société, puisque les traitements engagés au CCTP feront économiser à la collectivité prix de journées hospitaliers et manques à cotiser divers. En d’autres termes si le Centre participe à la formation, il traite aussi des malades », (p.61)
Aujourd’hui, si les affiliations institutionnelles ont changé (fusion de l’Institut et de la SPP en 1986, intégration du CCTP à l’ASM13 en 2016), la triple vocation du CCTP reste identique : le traitement psychanalytique de patients n’ayant pas les moyens de faire une cure payante, mené par des analystes et des analystes en formation, avec différents settings possibles, la formation des futurs analystes, et la recherche psychanalytique.
Le Centre de psychanalyse et de psychothérapie
Le Centre de psychanalyse et de psychothérapie Evelyne et Jean Kestemberg (CEJK) est le résultat d’une pensée originale sur la psychanalyse en institution. Créé en 1974, indissociable de ses fondateurs, Jean et Evelyne Kestemberg, il a été conçu comme un espace psychanalytique, autonome, au sein d’une institution psychiatrique, le Centre Philippe Paumelle de l’ASM13, qui regroupe toutes les activités des secteurs de psychiatrie adulte du 13ème arrondissement.
Le CEJK propose lui aussi une large palette de traitements psychanalytiques en fonction des indications, de la psychothérapie aux différentes sortes de psychodrame, des approches corporelles aux approches groupales.
Mais il peut proposer également des cure-types, fauteuil/divan traditionnelles, 3 fois par semaines, comme au CCTP, qui peuvent être assurées par des analystes salariés du Centre, ou par de analystes en formation dans l’une des trois écoles psychanalytiques françaises de l’API : SPP, APF, SPRF. Dans ce cas, les analystes en formation sont supervisés à l’extérieur, par des formateurs de leur école.
La situation du CEJK est très particulière, dans l’originalité de ses rapports avec les autres acteurs qui peuvent intervenir auprès des patients.
Cette spécificité analytique au sein d’un ensemble psychiatrique, espace psychique pour penser au sein d’un lieu de soin, a été matérialisée par l’espace physique. Tous les familiers de l’ASM13 , patients et soignants le savent, le CEJK est au 6ème étage. Curieuse topique : les enfants au 2 et 3ème, la psychiatrie au 4 et 5ème, et le CEJK au 6ème.
C’est ainsi qu’Evelyne Kestemberg décrivait le Centre en 1981 :
Le Centre y jouit d’un statut d’autonomie, en cela que s’y déroulent des consultations et des traitements strictement psychanalytiques, en cela aussi qu’il se trouve non sectorisé et par là même s’ouvre à un éventail de patients qui dépassent ceux qui sont astreint à recourir à la pratique de secteur ou à des hospitalisations diverses. Beaucoup peuvent venir d’eux-mêmes, comme ils le feraient en pratique privée. Il n’en reste pas moins, et cela est un premier point, que pour un grand nombre d’entre eux la présence d’une personne (psychiatre, assistante sociale, etc.) ou d’une institution (policlinique, hôpital de jour etc.) tierce est d’emblée inscrite dans la démarche qui nous amène à les rencontrer, voire à décider d’un traitement d’ordre analytique.
1) Quels liens entre psychanalyse et psychiatrie à l’ASM13 ?
Le Centre de psychanalyse a été conçu à côté et en liaison étroite avec les services psychiatriques. L’idée sous-jacente était que les trajets évolutifs de la psychanalyse et de la psychiatrie ne sont ni identiques, ni parallèles. Ils n’ont ni les mêmes modalités ni les mêmes rythmes, comme le souligne R. Angelergues (1989).
Les patients sont souvent (mais pas toujours) adressés par le secteur psychiatrique du 13ème (les deux étages du dessous). L’orientation théorique du Centre est axée sur l’élaboration du travail psychanalytique avec des patients psychotiques, mais nous recevons évidemment tous les patients qui arrivent jusqu’à nous ; il y a donc des patients de toutes sortes.
La conception du centre se base à la fois sur l’autonomie avec la psychiatrie de secteur et sur l’articulation avec les autres acteurs, sur la séparation des espaces mais sur l’appartenance à un même ensemble.
Un consultant reçoit les patients et reste ensuite un élément majeur du dispositif, dans la perspective du concept de « personnage tiers », développé par E. Kestemberg (op. cit.). « Tantôt je me situe dans l’aire de l’Idéal du Moi narcissique et constitue un référent-fétiche, tantôt dans le règne du Surmoi confinant aux rivages de l’Œdipe au sein de relations objectales friables mais maintenues ». A noter que pour elle, « l’utilité voire la fécondité n’intervient que pour des malades à organisations psychotiques complexes »
La présence physique du tiers institutionnel (représenté par le bâtiment, le directeur, la secrétaire) est manifeste.
Mais l’intimité de l’espace psychanalytique est préservée : il n’y a pas de travail en commun entre les étages au sens strict du terme : il n’y a pas d’interférence au plan strictement clinique entre les étages : pas de synthèse, pas de staff, pas de discussion.
Une exception à cette règle : Lorsqu’une intervention dans la réalité devient nécessaire. Cela peut arriver avec le type de patients pris en charge ; ce peut être la nécessité d’une hospitalisation, ou bien, au décours d’une hospitalisation, pour permettre le maintien de la cure ou encore lorsque l’inquiétude contre transférentielle envahit le champ. Dans ces cas, le processus analytique est momentanément mis en latence, mais il peut reprendre une fois la crise passée, grâce à la continuité assurée par la permanence de la pierre, du bâti.
par contre, c’est dans la démarche de réflexion théorico-clinique que l’articulation doit jouer tout son rôle, dans l’approfondissement de la compréhension psychanalytique de la psychose, par les séminaires, les colloques, les publications.
Un double cadre est donc mis en place pour les patients et pour les analystes : un cadre psychanalytique dans un cadre psychiatrique.
La question de la gratuité
Dans toutes les institutions de soins psychiques se pose la question de la gratuité, et du rapport à l’argent ; Mais en ce qui concerne la psychanalyse, la question s’est révélée particulièrement cruciale, étant donné la dimension symbolique de l’argent dans la cure, et son importance dans le transfert, et le contre transfert. Les pionniers que j’évoquais plus haut avaient une farouche conviction que la psychanalyse ne devait pas être réservée au petit nombre de patients susceptibles de payer leur cure. Freud le premier, tout en travaillant la question symbolique de l’argent, a pu proposer des cures gratuites à certains de ses patients.
Pendant tout un temps, et peut-être le voit-on encore transparaître ici ou là, le débat portait sur la mise en doute de la qualité proprement analytique de cures psychanalytiques gratuites ; certains développaient par exemple l’argumentaire suivant, rapporté par Baldacci (à paraître) :
« même s’il ne s’agit pas de charité et de don de personne à personne, puisque les analystes sont rémunérés, l’analyse gratuite pour le patient n’est pas possible, car le tiers n’est alors pas symbolique mais un tiers payant et la réalité de cette référence agissant comme une assistance réelle s’oppose au fantasme ainsi qu’à la possibilité même du transfert et de son interprétation. A la rigueur les traitements dispensés sont des psychothérapies de soutien voire des psychothérapies allongées. Ils concernent des patients porteurs de failles symboliques nécessitant l’implication réelle de l’analyste. La dette engendrée ne peut dans ces conditions se transformer ».
Il fallait mettre cette question au travail, c’est ce qui a été fait, en particulier dans les recherches et du CCTP, et du CEJK, qui ont donné lieu à diverses publications.
Ainsi, Baldacci écrit : « la problématique de la gratuité se déploie entre le pôle de la contre-indication de gratuité à celui de la très bonne indication d’analyse gratuite. Entre ces limites, il existe toute une gamme de situations intermédiaires complexes parmi lesquelles les contre-indications d’analyse payante ou les indications d’analyse gratuite posée par défaut, c’est-à-dire sans pouvoir faire la part de ce qui, dans le choix de la gratuité, revient aux contraintes de réalité ou au masochisme du patient. » (Baldacci, Coq héron 201, p.64)
Trois brèves illustrations cliniques ont été présentées ensuite, de trois patients d’organisation psychique contrastées, pris en charge au CEJK, pour lesquels un travail psychanalytique, en gratuité, a été possible. Les deux premières ont fait l’objet d’un article auquel le lecteur pourra se référer. La troisième, portant sur un cas d’analyse, Trois fois par semaine sur le divan, n’a pas été publié.
Quelques mots sur chacune de ces illustrations :
L’ours et le cosmonaute
A première vue, Martin ne dépasse jamais les limites. Depuis 12 ans, il vient fidèlement à chaque séance. Il est ce qu’on appelle parfois un « psychotique équilibré », et il s’est installé dans une vie qui semble pourtant bien déserte. Je l’ai appelé Martin, car il m’évoque ces ours du moyen âge, dressés à marcher sur leurs pattes arrières déambulant dans une foire, afin de faire gagner quelques pièces à leurs « montreurs ». Il en a la dégaine un peu massive, un certain dandinement, une tignasse souvent bien trop épaisse au-dessus d’une lourde tête penchée vers l’avant, son dos vouté sur le haut duquel je vois avec les années une bosse se former progressivement...
Les frontières lui ont été bien posées, il y a des années, au décours de la décompensation délirante qui l’a conduit à une longue hospitalisation, puis à une prise en charge psychiatrique serrée, adaptée.
Pourtant, si les ours ont toujours fasciné, c’est bien justement parce que l’on connait, que l’on imagine, leur dangerosité, si le carcan imposé explosait brutalement et laissait advenir l’expression de la pulsion brute, la nature sans plus de culture, la folie sans limite. Martin en connait les risques, s’en protège de toutes ses forces. Mais petit à petit, il me laisse entrevoir ce vide habité, intersidéral, qu’il tient à distance.
Il faudra plusieurs années pour qu’il il commence à déposer quelques affleurements pulsionnels qui dépassent : des cauchemars, comme il les appelle, des « choses » qu’il a dans la tête, qui ne sont pas vraiment à lui.
« Des pensées racistes ; des scènes sexuelles avec ma mère, avec ma cousine. Mais ce n’est pas moi, je n’ai pas ces pensées-là. Pourquoi c’est dans ma tête. ».
Petit à petit, la routine de son discours en séance va s’enrichir d’allusions presque systématiques à ces « cauchemars », sans que jamais elles ne soient explicitées ; c’est comme s’il me permettait un très bref coup d’œil derrière le mur, à condition que je me retire aussitôt. Me revient en tête la description freudienne : « le moi envoie périodiquement dans le système de perception des petites quantités d’investissements au moyen desquelles il déguste les stimuli externes pour, après chacune de ces incursions tâtonnantes, se retirer à nouveau » (Freud, 1925, p. 138) : Je me sens être ce moi, que Martin autorise à envoyer une sonde dans sa galaxie interne non représentable, et en ramener quelques « fantasmes non fantasme », matériel sexuel cru, ilots à la fois perçus comme étrangers et reconnus comme appartenant à sa psyché : il ne les projette pas sur l’extérieur, ne les hallucine pas.
- Y a des moments où ça va, des moments où ça va pas.
- des moments où ça va pas ?
- vous savez bien, ce que je dis ici, ces pensées... ah voilà, je ne voulais pas en parler.
Je deviens « ici », le lieu où il « en » parle. Il lui arrivera parfois de me le reprocher : Serait-ce depuis qu’il « en » parle que ça existe vraiment ? depuis qu’il peut, si peu que ce soit, « le » partager avec moi, « y » mettre des mots, « cela » change de nature, sort de la dimension extraterrestre pour prendre consistance. À la limite, c’est moi qui « le » fait exister. A qui s’adresse le « ah mais ça je ne voulais pas en parler » ? il est immédiatement soulagé de constater que je ne me change pas en statue de sel, que je ne le regarde pas comme un monstre. Et il peut poursuivre, et je me représente ces « cauchemars » qui le peuplent des corps stellaires au milieu du vide sidéral, séparés les uns des autres par des parsecs, sans lien autre que le ballet des attractions gravitationnelles ; et lui, cosmonaute en scaphandre, plongeur en tenue, qui s’éloigne irrésistiblement des lieux habités vers l’univers infini d’une psychose sans fin.
Mais non, un cordon le rattache, il revient sur notre terre, et il s’y accroche. Il commence à faire une collection de figurines, il passe des heures sur internet à espérer ajouter tel ou tel personnage. Et, ce qu’il a choisi comme collection est si évident : ce sont les personnages de « Star Trek ».
Est-ce grâce à ce travail psychique qu’il va lui être possible de se déplacer seul, de passer les ponts et les avenues ? En tous les cas, je m’aperçois que je n’ai plus cette irrépressible tendance à l’assoupissement. Ces ponts le terrorisaient parce qu’ils risquaient en permanence de se dissoudre sous ses pieds ; maintenant il parvient à les construire, entre images cauchemardesques d’un monde pulsionnel chaotique et un univers de mots, partageable, dans lequel représentations et affects peuvent se lier.
Maintenant, il rêve, et ce sont de vrais rêves, avec un scénario, un déroulé, des personnages ; mieux encore, il associe, à la suite de l’un de ses rêves sur un souvenir d’enfance, quand il avait deux ans : il dansait devant la glace, et la glace lui est tombé dessus et s’est brisé en mille morceaux. Mais, continue-t-il, « je ne sais pas si c’est le miroir qui s’est cassé, ou moi-même ».
On ne saurait mieux dire. Mais mon étonnement monte d’un cran supplémentaire lorsqu’il associe alors sur cette émission qu’il regardait enfant... le sable et le ponchon ? sur ma mimique interrogative il ajoute, oui, il y avait un ... ours, c’était Nounours.
Je venais juste d’écrire mon titre à son sujet : « l’ours et le cosmonaute ». Serait-ce possible que son psychisme sans limite ait rencontré le mien quelque part, dans une quelconque galaxie ?
Alexandra
Cette patiente, très attachante, arrive avec des questionnements fondamentaux touchant à sa place, son existence, remettant en cause son identité même. Agirs permanents, mise en danger d’elle-même, drogues et tentatives de suicide répétées, troubles du comportement alimentaire, sexualité compulsive. Elle inquiète tous les soignants, à juste titre. Quand elle vient me voir, autour de ses 25 ans, elle habite chez sa mère après quelques années passées à l’étranger, et elle dort dans son lit.
Sa psychiatre, croisée dans un couloir, laissera apparaître un vif soulagement de la savoir prise en charge au CEJK., après que j’ai proposée pour la recevoir lors d’une discussion informelle au secrétariat avec le directeur du Centre. Avant même de la connaître, s’est donc installé un pré-contre transfert, déjà infiltré d’un travail à plusieurs, de la présence du tiers institutionnel, animant les imagos essentiels du centre Kestemberg, directeur et secrétaire, mais aussi toute l’articulation entre le travail de psychiatrie et de psychanalyse, entre le 5ème et le 6ème étage.
Lorsque je reçois Alexandra pour la première fois, elle est dans un état d’angoisse dévastatrice. Elle est blafarde, elle tremble, elle est agitée, constamment en mouvement sur sa chaise. Elle entortille et détortille convulsivement autour de ses doigts un ruban de mercerie rose ou bleu, comme celui qu’on fixe sur les « robes de princesse » des petites filles. Mais ce n’est pas de l’ordre du doudou rassurant : elle se garrotte les doigts au point de supprimer toute circulation sanguine, l’un après l’autre, méthodiquement. Elle m’évoque bien plus un comportement autistique visant à ressentir ses limites corporelles et une douleur qui lui prouve enfin qu’elle existe.
La prise en charge s’avèrera mouvementée, rythmée par des absences, des récits de ses frasques, un investissement transférentiel massif et vécu comme dangereux. Dans un premier temps, toute approche est suivie d’un mouvement de recul et d’une mise en danger.
Elle n’a pas de place. C’est ce qu’elle commencera à me raconter, à propos de sa vie actuelle, et ce sera le fil rouge de cette prise en charge.
la thérapie sera très longue, et passera par plusieurs moments où je la sens sur le fil du rasoir, prête à un passage à l’acte suicidaire définitif. Nous parviendrons, ensemble, à ce qu’elle puisse aller se mettre à l’abri, par une hospitalisation ou une consultation en urgence chez sa psychiatre.
C’est l’ASM13, dans son ensemble, qui pourra lui permettre de commencer à introjecter une permanence rassurante. Mais une ASM13 multiforme, puisque le rapprochement avec l’objet était si dangereux. Il y aura ainsi les rendez-vous avec sa psychiatre, la thérapie hebdomadaire, la policlinique, lieu d’hospitalisation libre ou elle ira se réfugier lorsque ses propres mises en danger lui feront peur. Tous lieux où elle va, ou pas, passant de l’un à l’autre, s’absentant à l’un ou à l’autre.
Ensemble, avec moi, elle va expérimenter que je suis toujours là, continuité de l’objet par lequel elle pourra vivre sa propre continuité d’exister.
Puis, elle va pouvoir s’appuyer sur toute la richesse du dispositif global de l’ASM13. Car elle va obtenir une place en foyer, grâce à l’assistante sociale. Sa chambre ! La première qu’elle a eu depuis la naissance de son premier frère.
La psychanalyse c’est bien. Nous avons pu travailler ensemble ses failles, sa pulsionnalité à fleur de peau qui l’embraquait dans des raptus anxieux, dans des passages à l’acte dangereux. Le travail de son masochisme lui a permis de se reconstruire autour d’un principe de plaisir. La continuité de l’investissement transférentiel lui a fait retrouver des objets internes de bonne qualité, et ensuite de renouer avec sa mère, dans une relation mère-fille nouvelle. Et d’accepter de reconnaître un père toujours décevant, jamais présent et de faire le deuil du père adoré de sa petite enfance. Nous avons pu reconnaître ensemble la réparation de sa propre enfance que lui permettait sa pédagogie toujours axée sur le plaisir, sur le jeu.
La psychanalyse c’est bien.
Mais je ne pense pas qu’elle aurait pu faire cet énorme travail de reconstruction sans sa chambre au foyer, et le subside qu’elle touchait.
Elle y a repris ses études, a réussi l’examen d’entrée à l’université. Puis, on lui a obtenu un logement social, un lieu cette fois ci entièrement à elle. Et elle a, difficilement, lentement, au prix d’angoisses parfois délabrantes, réussi une, puis deux puis trois années d’étude. Et, au moment de prendre son premier emploi, elle m’a demandé d’arrêter la thérapie. Elle voulait plus être dans ce lieu, l’ASM13, où elle avait traversé tant de difficultés, tant de souffrance. Comme pour son appartement, qui n’était plus « psychiatrique », elle voulait une thérapeute en ville.
Je l’ai donc adressée, après plus de 10 ans de parcours commun, à une collègue.
Benoit
Voici un rapide exemple d’une cure-type, trois fois par semaine sur le divan, qui s’est déroulée au CEJK et a duré quatre ans, pour illustrer la psychanalyse avec divan dans l’institution.
Je n’étais pas l’analyste du patient, et je remercie la collègue qui m’a autorisée à présenter ce matériel.
Ce patient, d’une quarantaine d’années vient consulter à la suite de la mort de son père, et se présente comme dépressif, looseur, gros, difficile à investir. L'un des symptômes qui l’amène concerne des difficultés d'élocution, symptôme qui disparaitra assez rapidement dans les premiers temps de l’analyse.
Dès l’indication d’analyse, il était admis que le patient suivrait en ville chez son analyste lorsque sa situation financière se stabiliserait ; mais il s’est arrangé pour ne jamais pouvoir, malgré amélioration sensible de sa vie concrète.
Dans les premiers temps de l’analyse, il tente de séduire son analyste avec des références théâtrales ou picturales et une intellectualisation de façade qui cache un vide interne saisissant. Il ne parvient qu’à provoquer un profond ennui de son analyste et un certain agacement, et ses éléments de vie montrent surtout une mise en échec sur un mode passif de toutes les propositions qui lui sont faites, en particulier dans le transfert avec son analyste. Ce masochisme passif sera extrêmement difficile à mobiliser et restera une constante du fonctionnement de ce patient.
Lors du début de l’analyse, les premières associations sur le divan laissent pointer un vécu subtilement persécutif de la situation analysante, de la perte du regard et de cette femme derrière lui, dangereuse comme sa mère, qu’il décrira comme toxique, gavant son fils de desserts tout en le disqualifiant en permanence, en particulier pour son embonpoint, mais aussi pour ses ratages. A l’inverse son frère est porté aux nues pour sa réussite professionnelle et sociale. Benoit se trouve piégé dans ce rôle du looser, du minable dont il ne parviendra pas à sortir, et la problématique anale, majeure, prendra la forme d’une indentification résistante à « une grosse merde ».
Malgré des effets concrets de l’analyse, comme l’accès à un travail stable et des revenus réguliers, il restera le looser imposé par sa mère en se faisant escroquer de ses quelques économies, et de ce fait ne sera pas en mesure de s’accorder le passage en ville, même à un tarif adapté.
Le confinement arrive sur ses entrefaites, et les séances à distance. Elles auront un effet réel de permettre une sortie de la dépression et la découverte de capacités sublimatoires nouvelles, par l’intermédiaire du dessin. La distance instaurée lui permettra de valoriser ses productions, et l’effet positif de l’analyse se manifestera par une réelle sortie de la partie la plus mélancolique de sa dépression, qu’il va relier de plus en plus clairement à la mort de son père.
Le patient se laisse davantage aller par téléphone, les affects se nomment plus clairement, la rage, la tristesse, le sentiment d’abandon qu’il a pu éprouver par le passé et qui se rejoue, de son sentiment d’impuissance, de tout ce qui a trait avec l’escroquerie dont il est inexorablement la victime.
Il a beaucoup de mal à revenir en présence en séance, à la suite de la pandémie : tout un matériel persécutif, du danger d’un rapprochement physique se précise. Il tente d’obtenir des aménagements du cadre, et son analyste se sent la nécessité de réagir en « bonne mère », probablement en réaction contre un transfert de cette mère envahissante et archaïque que le patient lui impose, et qu’elle a du mal à porter.
Le patient commence à s’absenter, à lui demander des aménagements d’horaire, puis lui demander de suspendre l’analyse quelques semaines. Elle se sent agacée, et observe son mouvement de contre transfert négatif en lien avec un transfert qui à la fois rejoue la relation masochique vis à vis de sa mère, et permet au patient de lui faire le reproche de ne pas aller mieux.
Mais l’analyse se poursuit. Plus tard, le patient doit subir une opération chirurgicale, et peut élaborer avec son analyste les angoisses et les associations autour de cette mère archaïque dangereuse. Il s’endort en séance, témoin d’un transfert maternel beaucoup plus apaisé.
Quand il revient, les séances sont plus élaboratives, le processus analytique plus en place. Il renoue avec des capacités sublimatoires cette fois picturales, et retrouve du sens grâce à ces créations.
Pendant plusieurs mois, dans le même courant, un réel processus psychanalytique se met en place. Les séances sont vivantes, et le transfert bien plus tolérable, semble-t-il.
Mais c’est alors qu’il annonce qu’il arrête sa cure. Le début d’un réel processus analytique a marqué la fin de la cure. L’analyste l’a laissé partir avec une sorte de prescription de reprendre un travail analytique, en ville, plus tard, avec la même analyste ou un autre, et de terminer le parcours qui interrompu.
Ces trois exemples vous auront montré, j’espère, la variété des patients qui peuvent bénéficier d’un travail psychanalytique en institution, et les avantages majeurs que le dispositif institutionnel apporte aux moins névrosés d’entre eux. Dans mes deux premiers exemples, le transfert sur l’institution toute entière, sur la solidité de ses murs, sur la stabilité et la contenance de son intérieur ont soutenu et rendu tolérable le transfert sur l’analyste. Les dispositifs psychiatriques et sociaux ont de leur côté proposé des solutions concrètes rendant le quotidien tolérable pendant que se déroulait le temps long de la cure.
En ce qui concerne le divan, il peut permettre que des patients, qui n’auraient pu accéder autrement à cette plongée en profondeur dans leur monde interne, puissent vivre cette expérience à nulle autre pareille. Le recul d’un bon demi-siècle et les nombreuses cure-types qui se sont déroulées -sans s’être interrompues en cours de route, contrairement à mon exemple- permettent de poursuivre l’aventure avec confiance.