Téléconsultation : « vivre sur ses acquis… ». Un point de vue économique
Ce texte est le troisième volet, faisant suite au « Covid sur le divan ? », qui répondait sur un mode très directe à la fulgurance de l’évènement Covid. Le second texte « Psychanalyste par temps du Covid, un métier inessentiel ? » orientait vers la crise du cadre et de l’identité professionnelle. Les deux sont publiés sur le site des Enfants de la Psychanalyse (http://lesenfantsdelapsychanalyse.com/breves-de-psychanalyse/questions-animees/317-psychanalyste-par-temps-de-covid-un-metier-inessentiel), ainsi que sur le site de l’IPA (https://www.ipa.world/IPA/en/News/corona_papers.aspx).
« Toujours attends-toi à l’inattendu ! »
Maxime citée par Edgar Morin dans une interview donnée à France Info le 4 avril 2020.
Introduction
Dans son texte de 1966, Psychanalyse du cadre psychanalytique J. Bleger [1] conclut ainsi : « L’éclatement du cadre, ainsi que son maintien idéal ou normal sont des problèmes d’ordre technique ou théorique, mais ce qui peut fondamentalement bloquer toute possibilité de cure profonde c’est l’éclatement introduit ou admis dans le cadre par l’analyste lui-même; ce qui veut dire, en d’autres termes, que la dépendance et l’organisation psychologique les plus primitives du patient ne peuvent être analysées qu’à l’intérieur du cadre de l’analyste, lequel ne doit être ni ambigü, ni fluctuant, ni altéré. »
Si J. Bleger met l’accent sur les fonctions d’accueil de « l’institution familiale » la plus primitive du patient, cette partition de la situation analytique à l’intérieur et à l’extérieur du cabinet semble obéir comme il nous le montre avec des exemples cliniques, à des constructions toutes singulières, néanmoins ancrées dans les invariants du cadre de séance. Dernièrement nous avons eu à faire pour le moins à des fluctuations et altérations de nos cadres-pour reprendre les mots de Bleger. Je mettrai l’accent pour ma part sur la pratique de la téléconsultation, distinguant en premier lieu l’éprouvé de fatigue, secondairement la tendance à intervenir davantage, comme les deux conséquences les plus fréquemment mentionnées dans nos récents échanges. Ils me paraissent tout particulièrement mettre en évidence la dimension économique de la situation analytique, dans sa constitution, régulation et inéluctablement son épuisement.
Pourquoi l’économique?
La vocabulaire populaire s’est enrichi ces dernières années de la notion de charge mentale, spécialement attribuée à la surcharge de la ménagère, avec un beau succès médiatique à la clé : il est évident que cette notion s’est montrée pertinente dans sa compréhension immédiate. La psychologie de comptoir, en dit souvent plus qu’il n’y parait. Il ne s’agit pas seulement de décrire une mère aux abois, cumulant son travail, l’éducation des enfants et la gestion de la maison, mais la charge mentale décrit bien les effets cumulatifs de toutes ses tâches du quotidien dans l’appareil psychique, en tant qu’organisation, anticipation, et enfin exécution-en n’omettant pas de rester une femme.
Une femme, qui la nuit venue, redevient amante en levant une censure imposée sur son activité libidinale [2]. Chez nôtre mère harassée, c’est aussi la pensée qui est surchargée et épuisée dans sa capacité à se régénérer, pas seulement le corps qui est fatigué.
Il me semble que cette revendication sociale, à tonalité féministe, rend sans le savoir justice au grand jour au point de vue économique, même si c’est sur un mode très phénoménologique, rejoignant par un détour, ces autres émergences du psychique dans la psychopathologie de la vie quotidienne.
Le point de vue économique chez Freud était appelé à « suivre les destins des quantités d’excitation et d’obtenir une évaluation au moins relative de celle-ci » [3], il nous apparait aujourd´hui à la fois comme condition de la vie psychique bien sûr, mais aussi comme gardien et menace du processus analytique quand il apparait par excès ou déficit, mettant en péril la secondarisation au profit de la massivité des processus primaires. D’ailleurs, l’économique interroge Freud bien avant qu’il n’ait eu l’idée de l’articuler en 1915 aux points de vue dynamique et topique. Dès le premier chapitre du Projet d’une psychologie scientifique (1895), la quantité est mentionnée dans le titre d’ouverture : « Première proposition principale. La conception quantitative. » [4] Les quantités que l’appareil psychique doit prendre en charge par son système neuronal, cherchent à se frayer un chemin jusqu’à une solution de décharge endo ou exo-psychique, engagent déjà les notions d’inertie, d’accumulation et de déplacement. Ce sont comme on le sait, ses travaux avec Breuer sur l’hystérie et l’hypothèse audacieuse d’un saut énigmatique du psychique dans le soma, qui inspireront ses considérations sur les quantités traumatiques d’excitation à la recherche d’une décharge, plus tard, d’une symbolisation. Mais c’est dans le chapitre VII de La science des rêves (1900), que les processus de déplacement et de condensation donnent la valeur qualitative de la circulation de l’énergie psychique entre les différents systèmes psychiques de la première topique. L’échec du travail de rêve débordé par un excès dans les cauchemars, les rêves de répétition ou l’insomnie décrivent très cliniquement cet aspect de la surcharge par la quantité et ses conséquences. Cet aspect de ce qu’on appelle « troubles du sommeil » semblent être particulièrement mobilisées par la situation Covid : les excès de la dramatisation médiatique, créent des restes diurnes indigestes, avec des conduites hypnotiques chez des patients qui tentent de s’épuiser devant des écrans jusqu’à s’effondrer dans le sommeil, parfois au petit matin. En 1914, une régulation des quantités au sein de l’appareil psychique autre que le refoulement, la figurabilité du rêve, ou la décharge dans l’acte, se présente dans la solution désexualisante du narcissisme, l’autre pôle d’investissement psychique complémentaire de l’objet. Cette polarité d’investissement interne, subissant douloureusement la perte, suscite le recours au travail du deuil et de la pathologie mélancolique en 1915 [5], sous l’angle des identifications à l’objet perdu, identifications logées dans le moi, lieu d’un confinement temporaire. En 1920, l’apoptose-célèbre métaphore biologique, ne décrit rien moins qu’un retour progressif à l’inanimé, littéralement par une décrue énergétique jusqu’à la mort, programmée dans le destin de toute cellule vivante.
Ce petit tour d’horizon très superficiel de ce qu’on pourrait appeler « l’économique chez Freud », tente de rappeler et souligner l’importance constante de cet aspect présent dès ses jeunes années telle sa fascination pour les travaux en thermodynamique du physicien allemand H. Von Helmholtz, dont il transpose les logiques au fonctionnement mental, neuronal puis sa construction de l’appareil psychique dont les systèmes de la première topique, plus tard instances, spacialisent toujours la même problématique : la régulation de l’énergie psychique et sa menace traumatique!
Après deux mois de téléconsultations, émergent donc quelques accents du matériel qui n’échappent pas aux logiques connues de la quantité, par conséquent du débordement, de la répétition mais aussi du manque : « c’est comme quelques mois après que ma mère soit morte […] j’ai eu peur d’oublier son visage, je me suis surprise à avoir la même crainte de perdre le souvenir du votre image », me disait très récemment une patiente en analyse par téléphone. Cet exercice à distance, révèle ses symptômes, entre autres, celui qui nous fait unanimement dire l’impossibilité de démarrer un travail analytique dans ces conditions, sauf peut-être, quand la demande vient de quelqu’un qui a une solide expérience préalable du divan. Ma réflexion vise ainsi l’éventuel problème d’une pandémie au long cours, sur les bases de ce que nous enseignent déjà les semaines passées et des résonances de nos réflexions issues de nos différents groupes de travail.
Constitution du lien et coexcitation
La présence des corps en séance renvoie fondamentalement aux effets de charge par la coexcitation libidinale, et d’un retournement du déplaisir lié à la règle fondamentale en excitations et possibles transformations. Le jeu de présence-absence du confinement, anime un pôle économique du divan bien tempéré comme l’appelle J.-L. Donnet [6], qui classiquement s’établit sur un axe allant du transfert de base, de ses évolutions multiples jusqu’à ses avatars marginaux dans les cures interminables ou l’apparition de réactions thérapeutiques négatives. Sur ce chemin de l’inconscient, un panneau de direction indique « L’incertain » dont parle J. Puget [7], celui qui radicalement résiste à être deviné tel qu’il advient, détermine ainsi une condition sine qua non de toute entreprise analytique. L’incertain dans sa familiarité avec la surprise-facteur connu dans la névrose traumatique- inflige, s’il le fallait, une leçon de taille aux sceptiques du tournant de 1920, dont on sait la place de l’échec de la cure de l’homme aux loups [8], auquel s’est ajouté la déception de la névrose de guerre rebelle à la technique psychanalytique classique. Il y aurait une sorte de coexcitation morbide entre le contexte très personnel pour Freud de la première guerre mondiale, la pandémie gigantesque de la grippe espagnole qui emporta sa « chère » Sophie, et enfin, l’annonce de son cancer maxillaire supérieur en 1919. Freud fait la violente expérience de l’incertain au long cours, cumulant les évènements traumatiques dont les forces le font douter des deux principes du fonctionnement psychique [9], débordées par la compulsion de répétition signe d’un recours à une solution Au delà du principe de plaisir. L’incertain actuel serait peut-être pour nous une version de la « brèche qui devient la voie où « attaquer » sa toute-puissance » ( du cadre et du monde infantile idéalisé) dont parle J. Bleger, toujours dans son article cité plus haut.
La notion de coexcitation libidinale apparait chez Freud dès 1905, dans Les trois essais sur la théorie sexulle [10], où il montre que « toute tension importante au niveau des besoins a pour corollaire une excitation sexuelle », c’est à dire le prologue du retournement masochiste de la douleur en plaisir de 1924 dans le problème économique du masochisme [11] qui prend justement pour principe pivot, la coexcitation libidinale dans les enjeux d’intégration du masochisme primaire.
Les patients nous disant qu’il est temps que ça s’arrête-le téléphone, nous disent certes beaucoup de choses de manière condensée, ils nous disent au moins que cette relation des corps éloignés modifie un paramètre fondamental de la séance, qui maintenant fait manque à différents niveaux de la gamme de cet éprouvé inquiétant.
Ces craintes du manque résonnent largement avec les pronostics pessimistes des économistes de la finance cette fois, créent un vrai potentiel de transpositions entre la décélération économique probable et la retombée des effets de la coexcitation causée par les modulations du cadre, dévoilant l’expérience nouvelle d’un crédit de transfert accumulé avant coup, par nature épuisable…
Nos habitudes de fonctionnement connaissent pourtant des ruptures programmées pendant les longues coupures d’été dont nous pouvons revenir sujets aux doutes quant à ce qui reste des inscriptions psychiques d’avant. Plus précisément, ces doutes concernent la possibilité d’une relance des investissements de la cure, après que le patient ait vécu sans nôtre présence pendant des semaines : « Vous avez disparu tout l’été, et bien dansez maintenant ! », pourrait-on presque paraphraser La Fontaine. En tout état de cause, les patients indexent les coupures dans leur matériel de séances et nous avons l’habitude d’interpréter ces retrouvailles, parfois agressives, comme le retour dans le transfert des thèmes d’abandon, ou de la frustration à se réconforter aux résistances dont la « croûte » s’est bien épaissie durant les vacances. D’ailleurs, c’est aussi là que se présentent parfois des demandes d’arrêt spontanées des cures : la situation analytique prenant figure de pile déchargée, une quantité épuisable pour certains patients, avec la conclusion que finalement ils peuvent faire sans nous, et eux aussi vivre sur leurs acquis, en économisant un reste analytique à leur profit. Enfin, c’est peut-être aussi du fait de l’activité coexcitatrice de la séance que réside une réponse à l’énigme de la prise en commun d’une règle de « distanciation clinique » par la profession. La force de l’économique peut en effet donner des intensités difficilement compatibles avec le transfert tempéré : ce trop de réel du Covid, place les protagonistes de la cure comme des assassins profanes, liés par un contrat devenu morbide. Retrouver tous les éléments pare-excitants nécessaires à la poursuite en présence a pu paraitre une tâche hors de porté dans l’immédiat.
Régulation et transformation
En effet, la question en psychanalyse a toujours été de pouvoir travailler avec des quantités d’excitation permettant les liaisons psychiques, c’est à dire penser et transformer. Pour cela, la réduction des excitations, dont il était question à l’instant, en d’autre termes leur psychisation, a pris des formes théoriques différentes selon les cultures psychanalytiques. Si en 1920, Freud soulignait la nécessité d’un quantum d’énergie pour exciter, alimenter le vivant… Dans La nuit et le jour, toujours D. Braunshweig et M. Fain, décrivent un recours à « la production d’une certaine tension d’excitation, tension née de la rencontre d’un être vivant (donc excitable) avec une conjoncture où la valeur traumatique doit rester dans des proportions limitées mais suffisantes » (p. 195). Un peu plus tard (2002), Paul Denis [12] faisait de la pulsion, un ensemble de deux formants, l’un d’emprise, l’autre de satisfaction, essayant d’évacuer le problème spéculatif posé par la seconde topique. Il propose la libido comme agent économique de ce montage en formants, dont la régulation se ferait au diapason de l’objet. La modération des excitations, dans ces différents modèles, se fait très schématiquement au travers de logiques représentationnelles, de liaison intrapulsionelle et par l’objet (P. Denis). La proposition bionienne semble rattraper en permanence un équilibre économique de « appareil à penser » par les processus du travail de rêve-fonction alfa, qui transforme les éléments primitifs beta pour assurer une croissance psychique organisée par la dialectique contenant-contenu. En suivant toujours la piste de l’économique, c’est également chez Bion que le trépied pulsionnel LHK, présente dans ces deux premiers termes des éléments résolument plus énergétiques que n’est la pulsion K. Ces différentes abords métapsychologiques, amènent à des degrés de spéculation que l’expérience du corps absent replace dans le phénomène sensible : le patient n’est pas là pour s’impliquer dans une mise en jeu du corporel à tous les étages du lien. Une patiente me dit « je ne vous entends pas respirer et faire vos hmm, c’est comme s’il me manquait un bras quand je cuisine… ».
Epuisement…
Voici deux courtes vignettes, métaphores de la dépense du crédit, du capital des années antérieures de présence et de la charge en coexcitation qui recours à des substituts.
Une patiente rêve d’une bûche de Noël. Elle sert des parts à toute sa famille, et à la fin de la distribution, il en manque une pour elle. Elle m’en parle et associe sur le fait qu’elle a l’habitude de s’acheter un chausson aux pommes qu’elle mange normalement avant la séance, quand elle a le temps, s’offrant ce plaisir qui lui a toujours été refusé par ses parents prenant soin de son poids et de ses pieds, pour qu’elle soit toujours bien chaussée. Elle a perdu du poids en confinement et se déprime un peu après avoir usé de défenses maniaques pendant les premières semaines. Elle dit sa lassitude du dispositif téléphonique trois fois par semaine. D’ailleurs tout lui parait se vider en ce moment et l’oblige à lutter pour parler et animer la séance qu’elle se met à redouter : « et si je n’avais rien dire ? », « plus de gâteau pour moi non plus, et nous serions en panne de chaussons pour parler et marcher ensemble » je lui dis. Elle continue à remplir parfois, on le sent tout les deux, avec du sonore, parce que le silence au téléphone lui semble toujours insupportable, bien qu’un peu moins qu’au début où elle pouvait arrêter une séance prématurément, en le disant, « pardon mais ça ne marche plus… »
Une adolescente m’attaque parce que j’ai cinq minutes de retard : « quand je viens c’est mieux, je sais que nous m’écoutez, j’ai l’impression que vous êtes sur votre ordinateur, comme moi, parfois je vous parle et regarde mes messages, ça m’inspire pour vous dire des choses. Mais je ne vous dis pas tout parce qu’il y a des choses qui sont trop pas moi dans tout ça. » Cette patiente met en jeu la raison initiale qu’était son engagement dans les réseaux sociaux, à en perdre le sommeil. « J’aime mieux venir, au moins je ne suis pas tentée de regarder mon portable, mais là c’est comme avec mes parents, je suis plus forte avec, en plus ça me donne raison, parce que c’est quand-même grâce à mon portable que l’on peut se parler ! »
Une autre métaphore biologique, que cette fois je propose me sert personnellement de modèle pour me représenter ces effets de privation de la présence des patients au long cours-je l’appelle modèle en « compartiments ». Les compartiments de décompression sont un modèle utilisé en plongée sous-marine, permettant de déterminer le temps nécessaire pour que l’excès d’azote accumulé durant la phase de plongée puisse s’échapper des différents tissus cellulaires durant la phase de décompression. En effet, les cellules du système nerveux central, des muscles rouges, de la peau ou du squelette ne se chargent pas à la même vitesse durant la plongée, et par conséquent ne se dessaturent pas non plus en même temps lorsqu’on refait surface. Ce modèle m’aide à comprendre que la présence en séance charge certains compartiments du transfert conscient et inconscient, à des niveaux de sensorialité et d’accrochage au réel, tout comme la relation au cadre, par la focale de nos propres fixations partielles. Il y aurait tout lieu de penser que la mises en place de la téléconsultation n’épuise pas les différentes dimensions évoquées ci-dessus de façon homogène mais plutôt de manière analogue à l’azote qui est retenu différemment par les divers tissus. Néanmoins la charge en coexcitation et en investissement du lien, répondent à une cohérence d’ensemble de la trajectoire du couple patient/analyste, selon la pré-existence d’un frayage. Il est par ailleurs assez probable, que contrairement au modèle caricatural de la saturation des cellules par l’azote, les effets de l’absence in situ, ne chargent paradoxalement certains secteurs du lien au lieu de le décharger, ne serait-ce que par le truchement des bénéfices secondaires liés aux résistances et à l’ambivalence, à elle-seules, capables de mettre en danger la poursuite ultérieure de la cure.
Conclusion
Si la présence en séance charge les batteries du transfert, le démantèlement temporaire de notre dispositif a dû se trouver une solution acceptable pour faire durer les acquis. Perçu peut-être de manière optimiste dans les tout débuts de cette nouvelle situation, comme une mise en latence centrée sur les besoins de décharge dans la parole qu’est la situation analytique selon J. Bleger, c’est à dire dans cet ensemble plus large : patient-cabinet-analyste. Mais cette latence me semble s’être avérée décevante, incapable d’empêcher la décrue malgré le recours intempestif à l’onirique, à l’hallucinatoire, au transfert sur le canal vocal et visuel quand il s’agit de visioconférence. C’est un pis-aller, faute de mieux, et maintenant patient et analyste, tous deux le savent bien…
Se pose désormais la question plus incisive et forcement variable, quant à l’efficacité de cette relation de substitution à maintenir la coexcitation libidinale comme garante du lien. En d’autres mots, nous allons sans doute expérimenter une situation où il puisse y avoir une date de péremption dont pour ma part je ne doute pas, indéniablement inscrite au sein de la cellule vivante de la cure, dont on peut espérer que la téléconsultation ne précipitera pas l’apoptose mais saura relancer les contenus vivants pour qu’ils reprennent possession de leur site naturel : le cabinet.
Références bibliographiques
[1] Bleger J., Psychanalyse du cadre psychanalytique, in Rupture et dépassement, Dunod, 1979.
[2] Fain M., La censure de l’amante, in Prélude à la vie fantasmatique, RFP, XXXV, .2-3, pp. 291-364.
[3] Freud, S. (1915 e), L’inconscient, OCF-P, t. XIII : 1914-1915, Paris, PUF, 1988, p. 207.
[4] Freud S., Projet d’une psychologie scientifique, in Lettres à Wilhelm Fließ, OCF-P, PUF, 2006, p. 603.
[5] Freud S. (1915), Deuil et mélancolie, OCF-P, t. XIII, P.U.F., 1994, p. 260.
[6] Donnet J.L., Le divan bien tempéré, P.U.F, 2002.
[7] exte communiqué par Janine Puget en avril 2020 dans le séminaire dirigé par Monica Horovitz.
[8] Sergueï Pankejeff, en analyse avec Freud entre 1910 et 1914, puis pendant quelques mois en 1919, laissant à Freud un sentiment d’échec.
[9] Freud S. (1911b), Formulations sur les deux principes de l’advenir psychique, OCF-P, t. XIII, t. P.U.F.
[10] Freud S. (1905), Trois essais sur la théorie sexuelle, OCF.P, VI, Paris, PUF, 2006.
[11] Freud, S. (1924c), Le problème économique du masochisme, OCF-P, t. XVII : 1923-1925, Paris, PUF, 1992, pp. 9-23.
[12] Denis P., Emprise et satisfaction les deux formants de la pulsion, P.U.F, fil rouge, 2002.