Les traitements psychanalytiques de patients somatiques

Claude Smadja

Janvier 2015

Depuis la naissance de la psychanalyse au début du siècle dernier, un nombre de plus en plus important de patients ont pu profiter des bienfaits de son approche thérapeutique spécifique.

Toutefois, pendant longtemps les indications de traitements analytiques étaient réservées aux malades présentant une organisation névrotique de leur personnalité. Il s’agissait donc le plus souvent de patients hystériques, phobiques ou obsessionnels. Car un traitement analytique ne pouvait se dérouler convenablement et produire ses effets positifs sur le psychisme du patient que sous certaines conditions, à la fois psychiques et techniques. Le patient doit être capable de développer, au cours du traitement analytique, des mouvements affectifs profonds et de nature inconsciente à l’égard de son analyste, mouvements qui définissent le transfert. Ce même patient doit être en mesure de produire, en séances, au travers de son discours associatif des formations psychiques qui témoignent de la fonctionnalité de son inconscient. A partir de ces caractéristiques psychiques l’analyste peut exercer son art de l’interprétation en révélant au patient le sens inconscient et caché de ses contenus psychiques présents à sa conscience mais aussi le sens inconscient des résistances qu’il oppose au cours du processus analytique. Le cadre analytique classique repose sur un ensemble de règles élémentaires qui permettent précisément  à partir du respect de l’association libre chez le patient et d’une attitude de neutralité bienveillante chez l’analyste, l’émergence de mouvements transférentiels et de processus inconscients  aptes à laisser se développer un processus analytique sur lequel repose le travail analytique de l’analyste.

Petit à petit, les psychanalystes ont été confrontés, dans leur pratique, à des patients dont l’organisation psychique était plus précaire et qui se situait éloignée d’une organisation névrotique, à des degrés variables. Ils ont dû à l’exemple de Freud, aménager le cadre du traitement analytique classique afin de répondre aux nouvelles conditions psychiques issues du fonctionnement mental du patient. La variation la plus importante apportée au cadre analytique face à ces nouvelles organisations psychiques que nous pouvons schématiquement regroupé dans la famille des états limites, concerne l’activité du psychanalyste en séance. Il s’agit d’une modification apportée à la règle de neutralité chez l’analyste. Cette activité, chez l’analyste, a pour but de favoriser le processus associatif chez son patient lorsque celui-ci se trouve gravement paralysé et menace, de ce fait, le déroulement du traitement analytique.

La psychosomatique est un domaine de la psychanalyse qui s’intéresse au fonctionnement mental des malades somatiques. Il est ainsi devenu tout à fait naturel

que des psychanalystes prennent en traitement analytique des malades souffrant d’affections somatiques. L’expérience de ces traitements a conduit les psychanalystes psychosomaticiens à faire subir au cadre des traitements analytiques une série d’aménagements techniques dans le but de respecter la fragilité à la fois psychique et somatique du patient mais aussi  et surtout de  favoriser l’expression des processus psychiques, leur enrichissement et leur élaboration dans le temps et selon leur rythme propre. Ces aménagements du cadre dans le traitement analytique des patients somatiques reposent sur quelques données élémentaires en matière de psychosomatique.

En premier lieu un patient souffrant d’une affection somatique est un patient fragile ; cette fragilité affecte à la fois son corps et son psychisme, à des degrés variables. En second lieu, un patient souffrant d’une affection somatique est un patient dont le fonctionnement psychique est marqué du sceau d’une sensibilité accrue aux évènements relationnels autant qu’aux évènements internes. En général cette hypersensibilité psychique va de pair avec une diminution des capacités d’élaboration psychique. Enfin, un patient souffrant d’une affection somatique peut être amené à répondre aux évènements affectifs et relationnels par des expressions somatiques et particulièrement, à travers sa maladie propre.

A partir de ces données cliniques élémentaires dont l’intensité varie chez chaque patient, on comprend immédiatement le sens des aménagements du cadre des traitements analytiques avec les patients souffrant d’une affection somatique. Pierre Marty a formulé une règle générale qui s’applique à l’ensemble des patients somatiques dans le cadre d’un traitement analytique et qui permet au psychanalyste de suivre pas à pas les variations économiques du fonctionnement mental de son patient et d’y faire correspondre les réponses analytiques les mieux adaptées. Cette règle s’énonce ainsi : « de la fonction maternelle à la psychanalyse. » Cette règle repose sur l’idée d’une palette de possibilités interprétatives présentes potentiellement chez l’analyste et dont l’emploi va dépendre des qualités propres du fonctionnement mental du patient et de ses aptitudes à intégrer, à ce moment-là, la modalité interprétative énoncée par son analyste. Cette règle repose aussi sur l’idée d’une trajectoire dans la qualité et la force de l’organisation psychique du patient, trajectoire qui peut être empruntée dans les deux sens, celui de l’organisation ou de la réorganisation comme celui de la désorganisation.

Les deux pôles figurés dans la règle technique de Pierre Marty (l’analyste endossant une fonction maternelle et l’analyste interprète) engagent l’analyste dans une modalité de travail analytique différente avec chaque patient.

Lorsque l’organisation psychique d’un patient somatique est proche d’une organisation névrotique le cadre analytique classique peut être respecté sans aménagements particuliers. Dans ce cadre, l’analyste peut exercer son art de l’interprétation en réponse à des sollicitations riches de l’inconscient de son patient. Il laisse en même temps se développer les mouvements transférentiels de ce dernier et en interprétera la dimension de résistance. En général ces patients présentent des affections somatiques bénignes et habituellement réversibles.

A l’autre pôle le psychanalyste psychosomaticien est amené à voir des patients dont le fonctionnement mental est très précaire et qui souffrent d’une affection somatique évolutive, engageant quelques fois son pronostic vital. Ici la situation pratique est tout autre. Les aménagements techniques du cadre classique sont nécessaires à la mise en place d’un traitement analytique adapté à la situation du patient. Il s’agit avant tout d’établir avec le malade une relation analytique qui réponde à deux fonctions majeures : une fonction de par-excitation, qui protège le patient des sommes d’excitations qui peuvent être vécues de façon traumatique et, à l’inverse, une fonction d’animation du fonctionnement mental du patient dont le but est de créer un apport d’excitations vivantes au patient, particulièrement quand il se trouve dans un état de dépression essentielle. Ce sont précisément ces deux fonctions réunies ensemble chez le même thérapeute que l’on qualifie de fonction maternelle du thérapeute. L’exercice de cette fonction maternelle chez le thérapeute repose sur sa capacité à s’identifier profondément aux vécus souvent primitifs de son patient. C’est ici que l’analyste psychosomaticien sera conduit régulièrement à « prêter son préconscient»  à son patient lorsque celui-là se montrera défaillant et incapable d’exercer sa fonction d’élaboration psychique de ses contenus pulsionnels.

Nous comprenons maintenant le sens de la règle technique énoncée par Pierre Marty face au patient  somatique, au cours d’un traitement analytique. L’analyste est régulièrement soumis à des mouvements de rapprochement ou d’éloignement vis-à-vis de son patient en fonction des besoins de celui-ci de s’étayer sur la relation qu’établit l’analyste avec lui. La qualité de cette relation analytique a des effets économiques majeurs sur le fonctionnement mental du patient. Car les investissements analytiques qui soutiennent cette relation sont des investissements érotiques désexualisés qui contribuent à l’enrichissement du tissu narcissique chez le patient.

Grâce aux qualités de disponibilité et de flexibilité intérieure de l’analyste des patients somatiques peuvent désormais bénéficier de traitements analytiques quelque soit la nature et le degré de leur affection organique. A partir des aménagements dont nous venons de parler nous comprenons que les éléments matériels du cadre tels le nombre de séances hebdomadaires ou le  choix du fauteuil ou du divan vont dépendre de la qualité de l’organisation psychique du patient. Ainsi il est habituel de proposer au patient dont l’organisation est proche d’un fonctionnement névrotique soit une cure analytique classique à trois séances par semaine soit un travail analytique en face à face de une à trois séances par semaine. Au contraire lorsque nous sommes en présence d’un patient dont l’organisation psychique est précaire et éloignée d’un fonctionnement névrotique l’indication d’un traitement analytique en face à face à une ou plusieurs séances par semaine est habituellement requis.

Voir aussi la rubrique dans la rubrique Extensions : Présentation de la psychosomatique

Publié le 5 janvier 2015